넋놓고 병원 가다간 보험료 4배…실손보험 확 바꾼다(종합)

넋놓고 병원 가다간 보험료 4배…실손보험 확 바꾼다(종합)

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'비급여' 보험금 기준 할증·할인하는 4세대 실손보험

비급여 아예 안타는 72.9%는 다음해 보험금 5% 할인

"자기부담금 높아 병원 갈수록 부담…月 보험료는 낮아져"

기존 가입자, 4세대로 갈아타지 않으면 할인·할증 적용 없어

[이데일리 김인경 기자] 4세대 실손의료보험(실손보험)이 내년 7월에 등장한다. 자동차보험처럼 할증과 할인 개념이 들어가는 게 특징이다. 많이 쓰면 보험료가 비싸지고, 안쓰면 보험료가 싸지는 구조다. 과도한 의료 이용을 막겠다는 취지다.

하지만 비급여 보험금을 한번도 받지 않았을 때 내려가는 보험료는 5%인 반면, 300만원 이상 비급여 보험금을 받았을 때 보험료는 4배까지 늘어난다. 보험료 인상의 폭이 크다는 점에서 소비자들의 불만이 나올 수 있다. 또 4세대 실손보험은 현재 실손보험보다 보험료가 10%가량 싸지만 본인이 내야 하는 자기부담금도 늘어나는 점도 부담이다.

4세대 실손보험 할인·할증제도[금융위원회 제공]

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자동차 보험처럼…비급여 많이 받으면 보험료 최대 4배

9일 금융위원회는 실손보험 구조 개편안을 내고 내년 7월 ‘4세대 실손보험’을 출시한다고 밝혔다. 도수치료나 MRI 같은 비급여 진료에 대한 보험료 부담을 높여 과잉 진료를 줄이겠다는 것이다.

현재 실손보험은 성별과 연령, 상해등급으로만 보험료가 정해질 뿐, 의료 이용량은 반영되지 않는다. 아무리 많이 병원에 다녀도 보험료는 똑같다. 하지만 내년 7월부턴 사고를 많이 낸 사람이 할증을 적용받는 자동차보험처럼 차등제를 적용한다. 차등의 기준은 국민건강보험의 적용을 받지 않는 ‘비급여 진료’다.

할인과 할증은 비급여 보험금 지급액에 따라 5단계로 나뉜다. 비금여 보험금을 1년간 100만원에서 150만원 미만으로 타간 가입자는 그 다음해 보험료가 2배(100%할증)로 높아진다. 150만원에서 300만원 미만으로 타간 사람의 보험료는 3배(200% 할증), 300만원 이상의 보험금을 타 간 사람은 4배(300% 할증)로 뛴다. 금융위에 따르면 비급여 보험금을 1년에 100만원 이상 타 간 사람은 전체 가입자의 1.8% 정도다.

반면 비급여 영역에서 100만원 미만의 보험금을 타간 사람들은 보험료가 유지되고, 1년간 비급여 보험금을 아예 신청하지 않으면 보험료가 5% 줄어든다. 금융위는 비급여 청구가 1년간 한번도 없는 없는 가입자가 전체의 72.9%에 달하는 만큼, 대다수는 할인 혜택을 볼 것이라고 기대했다. 단, 암질환이나 심장질환을 앓고 있거나 치매환자인 고령자 등은 차등제에서 제외된다.

할인과 할증은 매년 초기화된다. 올해 비급여 보험비를 300만원 이상 탔다고 해도 내년 비급여 의료 이용이 없다면 다음해 할증 보험료는 없어진다. 다만 할인과 할증은 충분한 데이터가 필요한 만큼, 4세대 실손보험 출시 후 3년 뒤인 2024년 7월께부터 적용한다.

새로운 실손과 기존 실손과의 40세(남자) 기준 보험료 예시 비교[금융위원회 제공]

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병원 자주 가는 사람 부담 늘지만 月 부담금 싸져

가입자가 진료를 받을 때마다 부담하는 자기부담금은 급여 10~20%에서 20%로, 비급여 20%에서 30%로 올라간다. 소액 청구 남발을 막기 위한 조치다. 통원공제금액도 외래 1만~2만원, 처방 8000원에서 급여 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 오른다. 병원을 자주 오가는 가입자 입장에선 부담이 커지는 셈이다.

다만, 매월 내는 보험료는 기존 실손보험보다 낮아진다. 2017년 4월 이후 나온 착한 실손(3세대)에 가입한 40대 남성의 월 평균 보험료는 1만2184원이지만, 4세대 실손보험에 가입하면 이보다 10% 저렴한 1만929원만 내면 된다. 착한 실손 이전에 나온 보험과 견주면 보험비는 50~70% 저렴해진다.

금융위 관계자는 “기존 1~3세대 실손보험의 손해율이 130% 이상에 달해 보험료 인상 가능성이 크다”면서 “보험료 격차는 더 커질 수 있다”고 설명했다.

4세대 실손은 급여 진료를 주계약으로, 모든 비급여 진료를 특약으로 분류한다. 현재는 비급여 중 일부(도수치료, 비급여주사, MRI 등)만 특약으로 분류하고 있다. 재가입주기(보장내용 변경주기)는 현재 15년에서 5년으로 줄어든다. 새로운 질환이 발생하면 신속하게 보장하고 건강보험과의 정책 시차를 최소화하려는 것이다. 만일 2021년 7월 4세대 실손보험에 가입하면 2026년 보장내용이 바뀌는 식이다.

1~3세대 실손보험 가입자들이 직접 4세대 실손보험으로 갈아타지 않는 한, 할인·할증제는 적용되지 않는다. 다만 당국은 보험금 청구를 잘 하지 않거나 병원에 자주 가지 않는 가입자들이 갈아타기에 나설 가능성이 크다고 판단, 최대한 무심사로 전환하는 방향을 검토 중이다.

착한실손 도입 3년 만에 또 개편…‘형평성’에 초점

금융당국이 3년 만에 또다시 실손보험 개편에 나선 것은 보험사들의 적자가 갈수록 커지고 있기 때문이다. 지난해 실손보험 손해율은 133.9%, 코로나19 확산으로 의료 이용량이 줄어든 올해 상반기 마저 131.7%에 달한다. 100원의 보험료를 받고 130원이 넘는 보험금을 지급하고 있다는 뜻이다. 2017년 건강보험 보장성 강화정책인 ‘문재인 케어’를 시행하며 비급여 진료를 급여로 전환했지만, 비급여 진료를 택하는 병원이 많아졌기 때문이다. 한 손해보험사에 청구된 영양제 목적의 비급여 주사제 청구액은 2018년 보다 36% 늘어난 950억 수준에 달할 정도다.

이에 2017부터 2020년까지 보험사들의 실손보험 적자는 6조2000억원에 달한다. 보험사 30곳 중 11개사가 아예 판매를 중단했고 남은 19개사도 실손보험자에게 각종 검사를 요구하는 등 신규가입의 벽을 높이고 있다. 일부 보험사에서는 50대 조차 신규가입을 거절해 문제가 되기도 했다. 이에 금융당국은 실손보험을 개편하지 않으면 ‘제 2의 건강보험’인 실손보험의 가입 자체가 힘들어 지는 상황이 발생할 것이라고 인식했다.

금융위는 “3800만명에 이르는 실손보험 가입자 중 의료이용량이 많은 가입자 3.4%가 전체 보험금의 56.8%를 받아가고, 가입자의 65.7%는 보험금을 신청하지도 않는다”면서 “많이 받는 사람이 많이 내는 형평성을 제고해 실손보험의 합리적인 소비를 유도할 수 있을 것”이라고 말했다.

금융위는 4월까지 보험업 감독규정과 시행세칙 등을 개정한다는 계획이다. 이후 보험업계는 내년 7월 4세대 실손보험 상품을 내놓는다는 목표다.

병원 덜 가면 보험료 깎아주고, 자주 가면 최대 4배 실손보험 나온다

이기훈 기자

최근 실손보험이 '팔면 팔수록 손해보는' 상품이 되면서, 실손보험 판매를 꺼리는 보험사들이 늘어나고 있다./일러스트=김성규

앞으로 병원에서 비급여 진료를 많이 받으면 실손의료보험료가 최대 4배(비급여 기준) 뛸 것으로 보인다. 대신 1년에 한 차례도 병원에 안 가는 가입자 70% 정도는 보험료가 5% 정도 낮아질 전망이다. 과잉진료를 막아 실손보험의 지속 가능성을 높이겠다는 구상이다.

정성희 보험연구원 연구위원은 27일 오후 열린 ‘실손의료보험 제도 개선’ 공청회에서 이 같은 내용의 ‘실손보험 개선방안’을 발표했다. 이날 공청회는 금융위원회와 금융감독원이 후원하는 행사다. 사실상 정부 차원에서의 상품 개편안을 예고한다는 의미다. 보험업계에서는 내년부터 이런 내용을 반영한 새 실손보험 상품을 낼 것으로 보인다.

/보혐연구원

◇실손보험 가입자 80~90%는 소액 청구, 소수 과잉진료가 문제

최양호 한양대 교수가 발표한 ‘실손의료보험 역할과 과제’에 따르면, 실손보험은 2018년 기준 가입자가 3421만명에 달하는 ‘국민보험’이다. 그러나 최근에는 일부 보험사가 고객을 ‘덜’ 받으려 노력할 정도로 애물단지가 됐다. 실손보험이 팔면 팔수록 손해나는 상품이 됐기 때문이다.

지난해 실손보험 손해율은 133.9%로 역대 최고 수준을 기록했다. 손해율이란 고객한테 받은 보험료 대비 내준 보험금의 비율을 뜻한다. 실손보험료를 1만원 받았는데, 보험금으로 1만3000원 넘게 나갔다는 뜻이다. 코로나 사태로 ‘나일롱 환자’가 줄었다는 올해 상반기에도 손해율은 131.7%에 달한다. 최 교수는 “손해율 급증으로 제도의 지속성에 대한 심각한 우려가 제기된다”고 했다.

/보혐연구원

실손보험 적자가 커지는 이유는 소수 환자의 ‘과잉진료’ 때문이라는 진단이다. 정 연구위원에 따르면, 전체 실손보험 가입자 95%는 입원 보험금을 청구하지 않거나 소액만 청구했다. 그러나 전체 2~3% 가입자가 연간 100만원 이상 청구하고 있다. 또 외래 진료의 경우, 전체 가입자 80% 이상이 보험금을 안 타거나 연간 10만원 미만으로 탄다. 그러나 나머지 20% 정도가 보험금을 많이 타 실손보험이 ‘만성적자’라는 것이다.

최 교수는 이런 문제를 해결하려면 “개인별 의료 이용량과 연계한 보험료 차등제를 도입하는 방안을 검토해야 한다”고 제안했다. 보험료 차등제가 도입되면 꼭 필요한 경우에만 의료 서비스를 이용하게끔 할 수 있다는 것이다.

◇비급여 많이 받으면 보험료 최대 4배

정성희 연구위원은 보험료 차등제의 구체적인 방안을 제안했다. 우선 기본 아이디어는 ‘급여’와 ‘비급여’ 진료행위를 구분하자는 것이다. 급여 항목은 공적 보험인 건강보험이 적용되는 진료를 말한다. 주로 필수 의료에 해당한다. 반면 비급여 항목은 건강보험이 적용되지 않는다. 필수 의료지만 가격이 비싸 ‘가성비’가 낮거나, 비필수 의료인 경우다.

현재는 실손보험 가입 시 전체 급여 항목과 대부분의 비급여 항목이 보장된다. 정 연구위원은 “급여와 비급여를 ‘기본형’과 ‘특약’으로 분리해서 운영하자”고 제안했다. 비필수 의료가 많은 비급여가 과잉 진료에 쓰이는 경우가 많기 때문에, 비급여 보장까지 보장받을지 소비자가 선택할 수 있도록 하자는 것이다.

또 비급여 특약의 보험료는 매년 의료 이용량에 따라 새로 정해진다. 구체적으로 전년도 비급여 청구 실적을 평가해 보험료를 할인·할증하는 것이다. 할인·할증 여부는 매년 초기화된다.

/보혐연구원

정 연구위원은 할인·할증 구간을 9단계로 구분하는 방법, 5단계로 구분하는 방법을 제시했다. 9단계로 구분할 경우, 병원에 안 가는 소비자(전체 71.5%)는 보험료를 5% 깎아준다. 가끔 가는 11.4%는 그대로이며, 나머지 17.1%는 보험료가 오른다. 가장 병원을 자주 가는 상위 1.4%는 비급여 보험료가 3배가 된다. 5단계로 구분하면 병원에 안 가는 71.5%에게는 보험료 5% 할인이 적용되고. 26.5%는 그대로다. 나머지 2%만 보험료가 오르는데, 상위 0.4%는 4배가 된다.

다만 아픈데도 병원 못 가는 일이 없도록, 보험료 차등제에서 적용을 제외할 대상자를 둬야 한다고 제안했다. 예컨대 4대 중증질환자 등이 포함될 것으로 보인다.

◇자기 부담률 높여서 전체 보험료 10% ↓

정 연구위원은 실손보험의 자기부담금도 높여야 한다고 제안했다. 소비자 부담이 적을 경우 과잉진료로 이어지기 쉽기 때문이다. 현재 급여 진료의 자기 부담률은 10~20%, 비급여는 20%다. 이를 20%와 30%로 올리자고 제안했다.

또 급여·비급여의 통원 최소 공제금액도 8000(처방)~2만원(외래·상급종합병원)에서 1만(급여)~3만원(비급여)로 높이자고 했다. 그 외 의료환경 변화 등을 반영해 재가입주기를 현행 15년에서 5년으로 단축하자고 제안했다. 정 연구위원은 이처럼 실손보험이 개편되면 전체 소비자의 실손보험료 부담이 약 10.3% 감소할 것으로 예상했다.

/보혐연구원

이기훈 기자

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